Anatomia:
Acima da fossa poplítea o nervo ciático de divide no nervo tibial e no nervo fibular comum (L4-S2) que se curva ao redor do colo da fíbula (túnel fibular) e segue para a porção anterior da perna formando o nervo fibular superficial e o nervo fibular profundo.
Na fossa poplítea, o nervo fibular comum emite um ramo para o bíceps femoral cabeça curta, sendo este o único músculo de inervação fibular da coxa.
Nervo Fibular Superficial:
O Nervo fibular superficial é ramo do nervo fibular comum e é um nervo do compartimento lateral da perna. Supre os músculos fibular longo e fibular curto e depois continua como um nervo cutâneo suprindo a face anterior da porção distal da perna. Ele se superficializa no terço médio da perna e corre para região anterior paralelo ao tendão do músculo extensor longo dos dedos, cruzando superficialmente o retináculo dos músculos extensores.
O dorso do pé é inervado por meio de seus ramos (nervo cutâneo dorsal medial e nervo cutâneo dorsal intermediário).
Nervo Fibular Profundo:
O Nervo fibular profundo se origina entre o músculo fibular longo e o colo da fíbula. É o nervo responsável pelo compartimento anterior da perna. Realiza a inervação do músculo tibial anterior, extensor longo dos dedos seguido pelo extensor do hálux.
O nervo acompanha a artéria tibial anterior e segue profundamente ao retináculo dos músculos extensores passando pelo túnel do tarso anterior. Aí ele supre os músculos intrínsecos no dorso do pé (extensor curto dos dedos). Sua porção terminal sensitiva inerva a porção interdigital entre o primeiro e segundo pododáctilo.
A lesão do componente fibular profundo impossibilita a dorsiflexão do pé gerando o pé caído (“foot drop”)
Clínica:
É o nervo mais comumente acometido na extremidade inferior.
Nas formas de comprometimento do nervo fibular comum ocorre:
Fraqueza na dorsiflexão do pé (pé caído)
Fraqueza da eversão
Fraqueza da extensão dos dedos e do hálux.
Parestesia no dorso do pé, incluindo o espaço interdigital ). , Ocasionalmente o nervo pode ser comprimido na saída do túnel fibular. Nesses casos pode haver comprometimento preferencial das fibras do nervo fibular profundo. A eversão encontra-se preservada e a sensibilidade no dorso do pé mantida pela preservação do componente fibular superficial.
Nos casos em que a inversão do pé também está comprometida deve-se pensar em diagnósticos diferenciais como compressão do nervo ciático (uma vez que a inversão é função do nervo tibial).
A dor pode estar presente na neuropatia fibular compressiva e em graus variáveis.
É comum pacientes baterem a ponta do pé acometido durante a marcha, realizando uma manobra de correção de elevação do joelho (marcha escarvante). Simultaneamente os pacientes queixam de “queda ou dificuldade de calçar um dos chinelos”.
Causas da Neuropatia Fibular:
A causa mais comum é a compressão do nervo fibular no túnel fibular. Ela é mais frequente em indivíduos emagrecidos e imobilizados. Outros fatores que aumentam o risco de compressão são:
Indivíduos acamados
Gesso para imobilização muito apertados
Lesão durante cirurgia
Compressão durante o sono
Hábito de cruzar as pernas
Botas de cano alto apertadas
Indivíduos com sarcopenia, AIDS ou câncer também apresentam maior risco.
O nervo frequentemente é acometido por neuropatia diabética, hanseníase, granulomatose de Wegener e outras mononeuropatias vasculíticas.
Por último, um cisto de Baker (sinóvia inflamada que se estende para o espaço retropoplíteo) pode comprometer o nervo ainda na fossa poplítea.
Diagnóstico:
O exame clínico deve avaliar sempre todos os movimentos do pé:
Dorsiflexão - músculo tibial anterior - inervação fibular profundo (raiz L4-L5)
Eversão - músculo fibular longo - inervação fibular superficial (raiz L5-S1)
Inversão - músculo tibial posterior - inervação tibial (raiz L5-S1)
Flexão plantar - músculo gastrocnêmio - inervação (S1-S2)
O comprometimento da extensão dos dedos e hálux também é indicativo de neuropatia fibular, sendo o principal diagnóstico diferencial lesão grave da raiz L5.
Após avaliação da motricidade avalia-se a sensibilidade. Ocasionalmente, o nervo fibular superficial pode ser comprometido apenas em seu trajeto distal, principalmente em mulheres que utilizam sandálias de salto que são amarradas no tornozelo.
Também no pé o componente fibular profundo pode ser comprimido dentro do retináculo dos extensores (síndrome do túnel do tarso anterior). Nesta situação a paresia apenas do extensor curto dos dedos, dor e perda de sensibilidade no espaço interdigital do primeiro e segundo pododáctilo (a motricidade dos músculos proximais é completamente preservada).
Por ultimo, buscar atrofias, fraturas ou deformidades ósseas. Ocasionalmente, sinal de Tinel pode estar presente na região poplítea ou fibular.
Além disso a eletroneuromiografia é de grande importância para confirmar o diagnóstico e excluir outras condições que mimetizem a clínica de nervo fibular como radiculopatia L5 ou comprometimento do nervo ciático.
Tratamento:
O prognóstico é bom em casos de compressão parcial de modo que o tratamento conservador costuma ser suficiente. Nesses casos deve-se procurar evitar situações que provoquem os sintomas (cruzar pernas, agachamento, botas apertadas...) e em casos de fraqueza da dorsiflexão é indicada fisioterapia. A cirurgia descompressiva é indicada em pacientes que não apresentem melhora clínica significativa em 3 ou 4 meses
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