Nervo mediano - Síndrome do Túnel do Carpo

1- Anatomia:

Possui fibras de todas as raízes do plexo braquial (C5-T1) Este nervo tem origem principalmente do cordão lateral ( componente C6-C7) e do cordão medial (C8-T1). Ele é o principal nervo motor do compartimento flexor do antebraço e da eminência tenar da mão.

Ele inerva os seguintes músculos:

• Pronador redondo (C6-C7)

• Palmar longo (C6-C7)

• Flexor Radial do carpo (C6-C7)

• Flexor superficial e profundo dos dedos (C8-T1)

Posteriormente o nervo mediano emite um ramo profundo denominado nervo interósseo anterior que inerva:

• Flexor longo do polegar (C8--T1)

• Pronador quadrado (C7-C8)

Por fim, o nervo mediano inerva os músculos da mão (C8-T1) e fornece fibras sensoriais para a palma da mão.

• Eminência tenar (Abdutor curto do polegar, Flexor curto do polegar, Oponente do Polegar

• Primeiro e segundo lumbricais

Trajeto

No braço, o nervo mediano segue distalmente na face lateral da artéria braquial até chegar ao meio do braço onde cruza a face medial e toca o músculo braquial. A seguir o nervo mediano desce até a fossa cubital, onde se situa profundamente à aponeurose do músculo do bíceps braquial e à veia cubital mediana. Não possui ramos na axila e nem no braço, mas envia ramos articulares para o cotovelo

No antebraço, seu primeiro ramo destina-se ao músculo pronador redondo seguindo-se os demais músculos flexores das camadas superficial e intermediária do antebraço. Os músculos do estrato profundo são inervados via nervo interósseo anterior.Na mão, o nervo mediano entra através do túnel do carpo, atravessando profundamente o retináculo dos flexores. Após isso nervo mediano supre músculos tenares e a pele da palma da mão (2/3 radiais).

2- Clínica:

A clínica do comprometimento do nervo mediano varia na topografia de lesão do nervo. Em geral o ponto mais comum é o túnel do carpo.

Ele pode ser danificado na axila por deslocamento do ombro ou em qualquer outra região do seu trajeto por: arma branca, projétil de arma de fogo ou outros tipos de ferimentos. Das lesões na axila ao braço, interrupção completa do nervo mediano gera incapacidade de pronar o antebraço ou fletir a mão em direção radial. Paralisia da flexão do dedo indicador e da falange terminal do polegar. Além de paresia da flexão dos demais dedos e flexão e abdução do polegar (abdutor e flexor breve do polegar). Sensibilidade reduzida nos dois terços radiais da palma da mão..

Ocasionalmente, uma banda fibrosa pode comprimir o nervo no antebraço após sua passagem pelo pronador redondo e flexor superficial dos dedos. O diagnóstico é determinado clinicamente pela preservação da pronação do antebraço e comprometimento da mão e músculos do estrato profundo.

3- Síndrome do túnel do carpo (STC):

É a causa mais comum de lesão do nervo mediano e acontece pela compressão dele ao nível do punho. Ela pode surgir por:

• Uso excessivo das mãos ou por micro traumas ocupacionais.

• Obesidade e hipotireoidismo

• Espessamento do tecido conjuntivo nos casos de artrite reumatoide

• Acromegalia

• Mucopolissacaridose

• Amiloidose (Polineuropatia Amiloidótica e outras amiloidoses)

4- Sinais e Sintomas

A síndrome cursa com dor e parestesias, que são piores durante a noite (possivelmente por estase venosa em decorrência da hipotonia do sono). A dor é descrita como em queimação e pode irradiar para regiões proximais.

É frequente a perda da sensibilidade superficial na porção palmar dos dedos: polegar, indicador e médio, podendo acometer metade do dedo anelar também.

Fraqueza e atrofia do abdutor breve do polegar e de outros músculos inervados pelo mediano podem estar presentes em estágios mais tardios da doença

A anamnese deve conter duração, gravidade e qualidade dos sintomas, assim como atividades que os pioram ou melhoram. Informações sobre uso repetitivo dos punhos também devem estar presentes

Deve-se investigar todo o membro e ombro em busca de assimetria e atrofia, a atrofia tenar é uma importante pista para a gravidade da STC. A palpação deve ser feita ao longo de todo o trajeto do nervo mediano em busca de massas e anormalidades ósseas.

No exame motor deve-se testar todos os músculos do nervo mediano. A força deve estar preservada em todos os músculos do antebraço..

Manobras provocativas se mostram úteis como o teste de Tinel e Phalen. Eles possuem o objetivo de provocar dor e parestesias nos territórios do nervo mediano.

5- Diagnóstico da Síndrome do Túnel do Carpo

Além dos sintomas típicos e provas clínicas, testes eletrofisiológicos (exame de eletroneuromiografia) indicam latência da condução sensitiva aumentada na condução através do punho. Tal achado demonstra a desmielinização focal causada pela compressão do nervo mediano no punho. A eletroneuromiografia também é capaz de determinar a gravidade da síndrome e o acometimento motor, o que é determinante para tratamento adequado.

Exames de imagem também se mostram úteis como ultrassom, ao exame o nervo acometido se apresenta hipoecóicos, edemaciado e achatado. A ressonância também pode ser utilizada, principalmente nas suspeitas de anormalidades anatômicas incomuns.

6- Tratamento

O tratamento nos casos iniciais pode ser feito com anti-inflamatórios orais, imobilização do punho, fisioterapia, modificações do estilo de vida e até injeção de corticosteroides na região do túnel do carpo.

A cirurgia descompressiva é curativa, mas reservada apenas em casos moderados a graves como os que possuem prejuízo motor ou funcional significativo; ela pode ser realizada tanto aberta como endoscópica

7 - Lista de condições comuns de STC:

• Metabólicas: Gravidez, diabetes mellitus, hipotireoidismo, acromegalia, falência renal e deficiência de B12

• Autoimunes/inflamatórias: Artrite reumatoide, amiloidoses, sarcoidoses e tenossinovites

• Anatômicas: artéria mediana persistente, anomalias de tendões ou músculos, estenose congênita do túnel do carpo, fraturas ou deslocamento do punho

• Infecciosa: artrite séptica, doença de lyme, tuberculose e Histoplasmose

• Neoplásicas: cisto ganglionar e tumor da bainha do nervo

Autor: Gabriel Albernaz

Revisão: Dr. Diego de Castro

Fonte:

Adam's Principles of Neurology 11th ed.

Youmans and Winn neurological surgery 6th ed.